Varikosel Tedavisi


Testis damarlarında genişleme, varisleşme olarak tanımlanabilen Varikosel erişkin erkek popülasyonun % 15-22'sinde görülür. İnfertilite araştırması nedeniyle başvuranların ortalama % 30-40'ında saptanan ve erkek infertilitesinin en sık rastlanan patolojisidir. Genellikle sol varikosel görülür.İlerleyici testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerilemeye ve spermatogenezi bozarak infertiliteye neden olabilir 
 
Varikoselin Fertilite Üzerine Etkileri 
  • Semen anomalileri (sperm sayısı, motilite ve morfolojide bozulma)
  • Testikiler volümde azalma ve Leydig hücre fonksiyonunda azalma 

Varikoselin Patofizyolojisi  

  • hipertermi
  • testiküler kan akımı ve venöz basınç değişiklikleri 
  • renal/adrenal ürünlerin reflüsü
  • testiküler vasküler değişiklikler
  • hormonal disfonksiyon
  • otoimmunite
  • akrozom reaksiyon defekti
  • artmış oksidatif stres
  • apoptozis ve kadmiyum gibi ağır elementler

Mevcut verilere göre, testiküler ısı artışı ve venöz reflü en sık kabul görmüş faktörlerdir. 

Tanı ve Değerlendirme

  • Anamnez
  • Fizik muayene (en değerli yöntem)
    • Valsalva manevrası öncesi ve sonrasında spermatik kordonun palpasyonu şeklinde yapılır
    • Düşük dereceli varikosellerin fizik muayenede saptanabilmesi için muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır
  • En az 2 semen analizi  (2 semen analizi arasındaki süre 7 günden az ve 3 haftadan uzun sürede olmamak şartıyla) 
Fizik Muayene Bulgusuna Göre Varikosel 3 Derecede Sınıflandırılır 
  • 1 derece: Valsalva manevrası sırasında palpe edilebilen varikosel
  • 2 derece: Valsalva manevrası yapılmadan palpasyon ile saptanabilen varikosel
  • 3 derece: Valsalvasız uzaktan, gözle görülebilen varikoseldir.

 

Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin ve genetik testlere gerek yoktur. Varikoselin tanısı fizik muayene ile konulur ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Ancak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında renkli Doppler ultrasonografi gerekli olabilir. 
 
 
Subklinik Varikosel
 
 
Fizik muayenede tespit edilememiş, ancak radyolojik yöntemlerle tanı konulmuş varikosele subklinik varikosel denir. Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranları üzerindeki etkisi kesin olarak ispatlanmış değildir. Bugünkü veriler subklinik varikoselin tedavi edilmemesi gerektiği yönündedir. 
 
 
Tedavi Endikasyonları
  • İnfertilite    
Varikosel tedavisi öncesinde infertiliteyi açıklayacak başka bir hastalık olmadığından ve eşin normal fertilite potansiyeline sahip olduğundan emin olunmalıdır.
  • infertil bir çiftin erkek partnerinde varikosel saptandığında tedavi endikasyonları
    • Varikoselin palpabl olması,
    • Çiftin bilinen infertilitesinin bulunması
    • Kadın partnerin fertilitesinin normal olması veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertile nedeninin bulunması
    • Erkek partnerin bir veya daha fazla anormal semen parametreleri veya sperm fonksiyon testlerine sahip olması
  • Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan erkeklerde veya subklinik varikosel varlığında endike değildir
  • Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine sahip ancak çocuk sahibi olmayı o an için düşünmeyen erişkin erkeklere de tedavi önerilmelidir
  • Varikoselin fertilite üzerindeki rolü sekonder infertilitesi olan erkeklerde önemle vurgulanmıştır
    • Sekonder infertil erkeklerde % 69-81 oranında varikosel saptanması
    • Varikoselin progresif bir lezyon olduğunu ve zamanla daha önce var olan fertilitenin kaybıyla sonuçlanabilmesi 
  • Semptomatik varikosel
    • Hastayı rahatsız eden ağrı varlığında varikoselektomiye karar vermeden önce konservatif yöntemler denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikoselektomi düşünülmelidir  
Varikoselektomide amaç, tüm internal spermatik ven dalları ve eksternal spermatik ven dallarını bağlamak; vaz deferens ve damarlarını korumak ve spermatik kordona ait lenf damarlarını ve arteri korumaktır Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde varikosel nüksü, arter yaralanması ve postoperatif hidrosel oluşumu gibi komplikasyon oranları en düşük ve postoperatif sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranları diğer yöntemlerden daha yüksek olmalıdır. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanılarak uygulanan inguinal veya subinguinal varikoselektomidir. Optik büyüteç olarak mikroskop ve loop kullanılmakta ise de, ideal varikoselektomi şartlarını sağlamada mikroskopun loop'a göre daha avantajlı olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Özellikle daha distalde daha fazla ven ligasyonu, daha yüksek arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla deneyim gerektirmesi subinguinal yöntemin dezavantajıdır. Proksimalde daha az ven ligasyonu ve daha düşük arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal yöntemin avantajlarıdır.
 
 
 
Varikoselektomi Komplikasyonları
 
 
Uygulanan yöntem ve uygulayan kişiye göre değişkenlik göstermekle birlikte varikosel tedavisinin önemli komplikasyonları hidrosel, testis atrofisi ve nükstür. Varikosel tedavisi öncesi bu riskler hastaya anlatılmalıdır.
 
 
Varikoselektomi Sonuçları
 
 
Varikoselektominin semen kalitesi ve gebelik oranlarında iyileşme sağladığı yönünde artan sayıda çalışmaların bildirilmesiyle beraber daha fazla randomize, prospektif kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.  Genel olarak varikoselektomi, olguların % 50-80'inde semen parametrelerinde iyileşmeye yol açmaktadır ve gebelik oranları %20-69 arasında değişmektedir. Azospermik hastalarda da varikoselektominin yararlı etkisi yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Ancak bu olgularda, varikoselektomiye olumlu yanıtın daha az olabileceği konusunda çiftler bilgilendirilmelidir.  Semen analizleri tedavi sonrasında en az 1 yıl süreyle veya gebelik sağlanıncaya kadar 3 ayda bir tekrarlanmalıdır. Anatomik olarak varikoseli başarı ile tedavi edilmiş ancak infertilitesi devam eden çiftlerde toplam motil sperm sayısına göre yardımcı üreme yöntemleri  (İUİ, İVF, ICSI ) düşünülmelidir. 
 
 
Aşağıdaki bulgulara sahip olgular varikosel tedavisinden daha çok yararlanmaktadır 
  • İleri derecede varikosel
  • Normal/normale yakın teslis volümleri
  • Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B
  • Toplam motil sperm sayısı > 5 milyon
  • Normal genetik testler
  • Kısa infertilite süresi
  • Moleküler bozukluk saptanmaması
Varikosel Tedavisinin Üremeye Yardımcı Tedavi Yöntemlerine Etkisi
  • Varikosel tedavisiyle ÜYTY'ne gereksinimi azaltmak
  • Varikosel tedavisiyle spontan gebelik sağlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi değerlere göre iyileşme ile IVF/ICSI yerine IUI gibi daha kolay uygulanabilen ve daha düşük maliyetli ÜYTY'ne geçişi sağlamak
  • Spontan gebelik sağlanamayan olgularda sperm sayısı, motilite veya sperm morfolojisindeki iyileşme ile ÜYTY'nin başarısını artırmaktır 
Adolesan Varikosel
 
 
Erişkin erkeklerde subfertiliteye neden olabilen varikosel, adolesan yaş grubunda da sık rastlanan bir hastalıktır (%11). Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubundaki varikosel olgularının çoğu asemptomatiktir. Tanı için fizik muayene dışında ek radyolojik görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur.
 
Adolesan Varikosel Tedavi Endikasyonları
  • Mutlak endikasyon
    • Etkilenen testiste 2 mi veya % 10'dan fazla volüm kaybı
  • Görece endikasyonlar
    • Testis kıvamında yumuşama
    • Sperm parametrelerinde bozulma (ejakülat verebiliyorsa)
    • Bilateral palpabl varikosel varlığı
    • Semptomatik ileri derecede varikosel
    • GnRH uyarısına aşırı FSH-LH yanıtı
Adolesan varikosel tedavisinin amacı fertiliteyi korumaktır. Adolesanlarda varikoselektomi sonrası görülen sık problem % 1-32 oranları arasında görülen postoperatif hidroseldir. Diğer testise oranla atrofik testise sahip varikoselli çocuk olgularda testis volümü postoperatif normal testis volümüne ulaşırken 14 yaş üstü adolesan olgularda testis kıvamı iyileşmekle birlikte testis volümlerinde anlamlı iyileşme sağlanamayabilir.