Prostat Kanseri


Prostat Kanseri

Prostat  kanseri  dünyada  en  sık  görülen  kanserler  içerisinde  dördüncü   sıklıkta  görülen kanser  olup insidansı ve mortalite oranları ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir. Yaşla çok kuvvetli ilişkisi vardır. Özellikle 50 yaştan sonra insidans katlanarak artmaktadır.Prostat spesifik antijenin prostat kanseri tanısında kullanılmaya başlamasından prostat kanseri insidansında dramatik bir artış olmuş bundan sonra da düşmeye başlamıştır. Prostat kanseri riskinin ailevi olarak arttığı gösterilmiştir. Babalarında ya da erkek kardeşlerinde prostat kanseri olan erkelerin bu kansere yakalanma risklerinin oldukça arttığı gösterilmiştir. 

Prostat kanserinde en önemli risk faktörü aile öyküsüdür. Diğer olası risk faktörleri Yaş, Irk (Afro-amerikan olmak), Satüre yağlardan zengin beslenme, Ağır metallere maruziyet (kadmiyum gibi),  Sedanter yaşam biçimi ve  Sigara dır. 

Prostat Kanseri Tanısı 

Prostat kanseri taramaları parmakla rektal muayene (PRM) ve PSA kullanılarak yapılmaktadır. Genellikle bu taramalarda total PSA seviyesi 2,5-4 ng/ml’nin üzerinde olan ve/veya PRM’de anormallik olan erkeklere transrektal ultrasonografi eşliğinde tru-cut prostat biyopsisi yapılarak prostat kanseri teşhis edilir. 

TRUS Eşliğinde Prostat Biyopsisi

Prostat biyopsisi endikasyonları serum prostat spesifik antijen (PSA) değerinin yüksek olması ve/veyaparmakla rektal incelemede prostatta kanser şüphesi varlığıdır. 

Biyopsi öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı hemen tüm ürologlar ve radyologlar tarafındanbenimsenmiş bir uygulamadır. İlk tercih florokinolon grubu veya trimethoprim-sulfametoksazol olmalıdır.Amerikan Üroloji Derneği ve Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisinin ortak önerisi biyopsiden 1-2 saat önce oral kinolon grubu bir antibiyotik veya parenteral 2 gr. ampisilin (penisilin allerjisi durumundavankomisin) kullanılması yönündedir. 

Biyopsi öncesi rektum temizliği (genellikle lavman şeklinde) oldukça yaygın olan bir uygulamadır. Ancak biyopsi öncesi rektal temizlik yapılıp yapılmaması konusunda kesin karar verdirici bilimsel veriler yoktur ve tercih genel olarak biyopsi yapan kişi ya da kurumun kişisel yaklaşımı ile belirlenmektedir.  

Çok yaygın pratik uygulama biyopsi öncesi antikoagülan tedavinin kesilmesi yönündedir. Bu elbette biyopsi sonrası gelişebilecek kanama komplikasyonunu önlemeye yönelik bir tedbirdir. Eğer kesilecekse, trombosit fonksiyonlarını bozmasından dolayı, aspirinin kullanımı biyopsiden 7-10 gün önce durdurulmalıdır. Warfarinin ise girişimden birkaç gün önce kesilmesi yeterli olabilir.

Prostat biyopsisi hasta açısından ağrılı bir işlemdir. Yapılacak her türlü anestezi/analjezi uygulaması, hastanın ağrısını ve sıkıntısını hiçbir anestezik yöntem kullanmamaya oranla, belirgin olarak azaltacaktır. Biyopsi öncesi hastanın anksiyetesini mümkün olduğunca azaltmaya çalışmak ve bu bağlamda hastayı bu konuda detaylı olarak bilgilendirmek yerinde olacaktır.

Altı odak biyopsi tekniği prostat biyopsisinde önemli biraşama olmakla beraber, zaman içinde yetersiz olduğu anlaşılmıştır. Yapılan çalışmalarda prostat hacmi <50 cc. olan olgularda 12 adet,  prostat hacmi >50 cc. olgularda ise 18 adet biyopsi alınmasını önermektedir. Klasik 6 odak biyopsi yerine 12 biyopsi alınması, biyopsi ve radikal prostatektomi piyesinin Gleason skorları arasındaki uyumu arttırmaktadır. Daha fazlasayıda örnekleme yapılan olgularda, ameliyat sonrası Gleason skorunun yükselmesi daha düşük oranda görülmektedir. Bizim güncel uygulamamızda prostat bazis ve orta hattında lateral ve uzak lateral, apekste ise medial ve lateralden olmak üzere ilk biyopside toplam12 parça alınmaktadır. Transizyonel Zon biyopsisinin ise ilk biyopside değil, tekrarlayan biyopsilerde alınması tercih edilmektedir.  

Biyopsi konusundaki tartışmalı konulardan birisi, sistematik biyopsilere ek olarak TRUS görüntüsü ile saptanan şüpheli lezyonlardan da örnekleme yapılıp yapılmaması gerekliliğidir. Sistematik biyopsiye ilaveten hipoekoik lezyonlardan biyopsi alınmasının, kanser yakalama oranını arttırdığına dair veriler vardır. Ancak bu konuda net bir görüş birliği yoktur. Periferik zondaki belirgin hipoekoik lezyona yönelik yapılacak basit ek bir biyopsi alımı yerinde olacak ve tanı değerini arttırabilecektir. 

İlk biyopsinin kanser açısından negatif gelmesi ve kanser şüphesinin devamı durumunda tekrar biyopsi yapmak gerekli olabilir. İkinci biyopsiden sonra kanser bulma oranı önemli ölçüde azalmaktadır. Tekrarlayan biyopsilerde teknik olarak en önemli fark Transizyonel Zon biyopsilerinin mutlaka alınması gerekliliğidir. Özellikle PSA değeri yüksek ve biyopsileri negatif çıkan hastalarda Transizyonel Zonun yoğun olarak örneklenmesi önerilmektedir.

Satürasyon biyopsisi bir re-biyopsi tekniğidir ve en az 20-24 parça ile örneklemeyi içeren bir uygulamadır. Genellikle sedasyon altında yapılmaktaysa da, lokal anestezi ile de uygulanabilirliği gösterilmiştir. Satürasyon biyopsisinde zonal anatomiye bakılmaksızın prostatın tamamı örneklenir. Genellikle 2 set negatif biyopsi sonrası yapılır, ancak bu kural değildir ve giderek artan sıklıkta 1 set negatif biyopsi sonrasi da uygulanmaktadır.

Prostat Kanseri Tedavisi

PSA'nin klinik kullanıma girmesi ve hem cerrahi hem de radyoterapi konusunda olan büyük gelişmeler sonrasında; erken evre prostat kanserinin tedavisine yaklaşımda önemli değişiklikler olmuştur.

Yakın izlem: Esas olarak sonuçta hormonal-palyatif amaçlı bir yaklaşımı hedefleyen bir süreçtir. Erken evre prostat kanserinde bu yaklaşım Gleason ≤7,yaşam beklentisi 10 yıldan az veya tedavi istemeyen vakalarda tercih edilmelidir.

Aktif izlem: Yakın izlemin aksine, sonuçta küratif amaçlı yaklaşımı hedefleyen bir süreçtir. Hasta grubu temel olarak yaşa özgü yaşam beklentisi hastalığa bağlı yaşam beklentisinden uzun olan (en az 10 -15 yıl) hastalardır. Bu grupta Gleason ≤7, T1c-T2a, PSA<10 ng/ml hastalar olabildiği gibi; + korsayısı≤2, kor/Ca oranı<%50 olan önemsiz kanserlerde katılabilmektedir. Yaşam beklentisi daha uzun olan genç hastalarda çok daha sıkı izlem politikası uygulanmaktadır.

Radikal Prostatektomi

Perineal Radikal Prostatektomi: En eski yöntem olup, zamanımızda uygulayan az kişi vardır. Eşdeğer onkolojik sonuçlarla birlikte daha az morbidite gösterdiği söylenmektedir. Lenfadenektomi ile birlikte yapılamadığından, bu tür riskidüşük hastalarda tercih edilmelidir. Obez ve KOAH problemi olanlarda tercih edilebilir. Rektalyaralanma daha fazla üretral darlık ise daha az görülür. Anatomik olarak prostat apeksine daha iyiyaklaşım ve daha kolay üretral anastomoz yapılması olanaklıdır. Kanama daha azdır. Perianal veyarektal cerrahi geçirenlerde, büyük prostatlarda yapılması tavsiye edilmemektedir. Bölge anatomisineürologların çok yakın olmamaları ve lenfadenektomi yapılamaması nedeni ile halen çok tercihedilmemektedir. 

Retropubik Radikal Prostatektomi: Operasyonun temellerini 1945'de prostata retropubik yaklaşım yapan Millin atmıştır. 1970'li yıllara kadar çok kanlı bir ameliyat olması nedeni ile yaygın olarak yapılmamıştır. O yıllarda Walsh'ın dorsal ven ve santorini pleksusuna cerrahi yaklaşımı değiştiren tekniği ile adeta kullanımında bir patlama yaşanmış ve halen dünyada küratif cerrahi olarak en fazla kullanılan yöntem olmuştur. Zaman içindegelişen ameliyat tekniği ile hem kanama riski çok azaltılmış hem de sinir koruyucu cerrahi ereksiyon korunabilmiştir. İdeal hasta temelde 10-15 yıl yaşam beklentisi olan, komorbiditesi az, PSA ≤10ng/ml ve T1c grubu hastaladır. Ama hasta seçiminde temel mantık organa sınırlı olan hastalığı çıkarmaktır. Bu aslında kolay olmayan bir seçim olup, preoperatif nomogramlar, klinik deneyim, hastanın kendi yaklaşımı v.b. gibi birçok parametreye dayanır. Halen altın standart tedavi olarak kabul edilen retropubik radikal prostatektomi dünyada bu kadar yapılması ve ciddi cerrahi tecrübe kazanılmış olamasına rağmen, morbidite açısından dikkate alınması gereken bir operasyondur.

Laparoskopik Radikal Prostatektomi: İlk olarak 1991 yılında Schussler tarafından uygulanmış olup, günümüze kadar zaman içinde tekniğinde değişiklikler olmuştur. Halen giderek yaygınlaşan bir teknikdir. Hasta seçimi ve indikasyon kriterleri retropubik radikal prostatektomiden farklı değildir. Öğrenme eğrisi uzun ve ürolojik laparoskopik cerrahi içinde zorluk derecesi yüksek sayılan bir ameliyattır.  Temel olarak transperiteonal, extraperitoneal, asendan ve desendan yöntemlerin kombinasyonunun kullanıldığı teknikler vardır. Cerrahi komplikasyon ve onkolojik sonuçlar açısından radikal prostatektomiye göre belirgin fark olmadığı söylenmektedir. Ameliyat süresi 3-4,5 saat arasındadır. Ameliyat sırasında kullanılan kamera sisteminin vasküler ve sinir yapılarını büyüterek göstermesi sayesinde, daha az kanama ve daha iyi anatomik disseksiyon sağladığı iddia edilmektedir. Literatüre göre %15 oranında olan transfüzyon oranı laparoskopik radikal prostatektomide %2-5 civarındadır. Hastanede kalış süresi çok fark etmemesine rağmen kataterin ortalama 5 günde çekilmesi nedeni ile retropubik radikal prostatektomiye belirgin üstünlüğü vardır. Onkolojik sonuçlar açısından hastaların ortalama takip süreleri retropubik radikal prostatektomideki kadar uzun olmasabile 2. yılda rekürrens oranları %11 civarında benzer bulunmuştur. Optik büyütme avantajına rağmen inkontinans ve ereksiyon problemleri açısından açık cerrahiye göre üstünlüğü saptanmamıştır. Tüm bu sonuçları ile açık cerrahiye eşdeğer olarak görülmekte, dünyada olduğu gibi ülkemizde de bu yöntemi kullanan merkezler artmaktadır. 

Robotik Radikal Prostatektomi: Temel olarak laparoskopik cerrahi tekniğinin, bir bilgisayar yardımı ile robot kollar aracılığı ile uygulanmasına dayanır. Sistemin ilk prototipi 2000 yılında FDA onayı alıp, günümüzde Da vinc isistemi diye adlandırılan, 4 kollu bir bilgisayar destekli cerrahi sistemine dönüşmüştür. Laparoskopiden cerrahi olarak en büyük farkı cerrahın kullandığı optik sistemin üç boyutlu (3D) olması ve cerrahın yaptığı el hareketlerinin robot kollar tarafından taklit edilmesidir. Laparoskopiye göre öğrenme eğrisi kısa iken, kullanılan ekipman laparoskopi ile kıyas kabul etmeyecek şekilde pahalı ve ayrıca işletme masrafı da yüksektir.  Hasta seçimi ve indikasyonu laparoskopik veya açık radikal prostatektomiden farklı değildir. Komplikasyonlar açısından ise; kan transfüzyon oranları laparoskopiye oranla daha azdır. Onun dışında komplikasyon oranları, onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar açısından laparoskopik cerrahiden farkı yoktur.

Radyoterapi

 1950'lerden beri kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Son yıllarda önemli teknolojik ilerlemeler sayesinde doz artımına rağmen morbiditede düşüş sağlanabilmiştir. Günümüzde bu yöntem yerini artık 3D konformal radyoterapiye bırakmaktadır. Zamanımızda erken evre prostat kanserinde tedavide radyoterapinin, retropubik radikal prostatektomiye alternatif olduğu söylenmektedir. Bu konu hakkında kesin hüküm vermek doğru değildir. Çünkü, hem çalışma grupları benzer hastalardan oluşmamakta hem de her iki tedavi seçeneğinin değerlendirilimindeki son nokta birbirinden farklıdır. Radyoterapi alan hastalar genelde daha yaşlı ve komorbiditesi daha fazla olan hastalardır. Son yıllarda doz artımı ve odaklanmış radyoterapi ile daha iyi kanser kontrolü sağlandığı gösterilmiştir.

Brakiterapi 

Temel olarak tümörün içine veya yanına pirinç tanesi kadar boyutlu seed (tohum) denilen radyoaktif madde içeren nesnelerin yerleştirilmesi ile yapılır. İşlem transrektal ultrasonografi ile bir şablon üzerinden yollanan iğneler vasıtası ile transperineal olarak, radyoaktif çekirdeklerin prostat içine yerleştirilmesidir. Düşük riskli hastalarda radikal prostatektomiye alternatif olabilir fakat orta ve yüksek risk grubunda bir üstünlüğü yoktur. Hasta seçiminde hastanın PSA düzeyi, erektil disfonksiyonu, prostat büyüklüğü ve prostatizm yakınmalarının derecesi çok önemlidir. 

Kombine Tedaviler

Prostat kanserinin klasikleşmiş hormonal bağlantısına istinaden, radyoterapiye androjen blokajının eklenmesi şaşırtıcı değildir. Amaç radyoterapi öncesi verilip ışınlanacak hücre sayısını azaltmak, prostatı küçültmek, radyasyonla sinerjistik etkisinden yararlanmak olarak özetlenebilir. 

Kriyoterapi

Çok düşük ısıların gerekli düzeneklerle doku içine aktarımıdır. Hızlı soğutma ile hücrede dehidratasyon, protein ve lipoprotein hasarı, membran hasarı, hücre patlaması, damarlarda ise endotel hasarı oluşur. Kriyoablasyon hasta grubu radikal prostatektomi olamayan veya olmayan, radyoterapi sonrası lokal nüks veya residüel tümörleri olanlardır. 

Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ses Dalgası (HIFU)

Yoğunlaştırılmış ses dalgaları yollayarak doku ablasyonu yapmaya dayanır. 1993'den beri prostat için kullanılmaktadır. Transrektal prob ile yapılmaktadır.

Metastatik (yayılmış) Hastalıkta  Tedavi

 Bu tür hastalıkta tedavi hormonaldir. Prostat hücreleri testosteron hormonuna hassastır. Bu tedaviye rağmen hastalık ilerler ve hormon bağımsız hale gelirse çeşitli kemoterapatik ajanlar kullanılmaktadır.